Prontuário médico ou Prontuário de paciente?

As instituições que prestam serviços de assistência à saúde englobando os hospitais, clínicas, e centros especializados de saúde se utilizam de documentos que servem de auxilio e suporte na assistência à saúde dos indivíduos, dentre eles destaca-se o prontuário de paciente mais comumente conhecido como prontuário médico.

O prontuário de paciente é um documento em forma de dossiê (conjunto de documentos a respeito de um assunto ou individuo), com a finalidade de registrar informações que se refere a todo o processo de tratamento médico e/ou assistência a saúde ao paciente na instituição.

Alguns estudiosos da área de saúde utilizam a expressão “prontuário médico” ao se referir ao conjunto de documentos que formam um dossiê a respeito da trajetória clinica de um paciente numa instituição de saúde. Sobre isto o Conselho Federal de Medicina (CFM), define prontuário médico na sua resolução nº 1.638 / 2002:

o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo

Nesta perspectiva, pode-se conceber o “prontuário médico” como prontuário de paciente, já que o atendimento e o registro das informações são centrados no paciente, dando um caráter mais individualizado ao registro do tratamento ou assistência fornecida.

O prontuário nas instituições de saúde tem um papel fundamental na atividade – fim; servindo de apoio ao processo de atenção à saúde, registro legal das ações médicas, apoiando o ensino e a pesquisa e o gerenciamento dos custos da assistência prestada, entre outros. Dessa forma, o prontuário é importante para o paciente, para o hospital, para a equipe de saúde, e para o ensino e a pesquisa na área de saúde, contribuindo para o sucesso no atendimento médico e também com o desenvolvimento da ciência.